MECİTÖZÜ İLÇE DEVLET HASTANESİ

Sayın Hasta ve Hasta yakınımız lütfen bu belgeyi dikkatlice okuyunuz,

Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tanı ve tedavisi için size önerilen işlem / tedaviler hakkında bilgi sahibi olmak, Tıbbi tedavinin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek kendi kararınıza bağlıdır.

İstediğiniz zaman verdiğiniz izni geri çekme hakkına sahipsiniz. Bu durum sizin bundan sonraki tedavinizi hiçbir şekilde aksatmayacaktır.

BİLGİLENDİRME

  Hastanın sorumlu hekimi olarak ………..………….. tarihinde  Saat: …………..,

Hastalığın tanısı, önerilen işlem ve tedavi seçenekleri, uygulama şekli sıklıkla karşılaşılan olası riskleri, girişim ve tedavi sırasında gereksinim duyulabilecek ek girişimler ve riskleri, önerilen tedaviyi ertelemenin ya da kabul etmemenin sonuçlarını hastaya sözel olarak anlattım. Özellikle kaygı duyduğu hususlarda soru sormasını sağladım. Öngörülemeyen acil durumlarda önerilen tedavinin dışına çıkılabileceğini söyledim.

Hastaneye yatacak bütün hasta//hasta yakınlarının (çocuk olması durumunda velilerinin) imzalamak zorunda olduğu koşullar:

  Benim veya hastamın hastanede yattığı sürece, hastane iç kurallarını bilerek, ona uymak zorunda olduğumuzu, gereken tıbbi ve cerrahi müdahaleleri kabul ettiğimizi, herhangi bir nedenden hastane kurallarına aykırı bir hareketlerde bulunmayacağımı bildiren bu belge hastane yönetimi tarafımdan imzalattırılarak verilmiştir.

Yukarıdaki bilgileri sözel olarak Hasta/Hastanın Velisi/Yasal Vasisine anlattım

Hastadan Sorumlu Hekim

Adı Soyadı:

İmza:

ONAM (RIZA)

-Doktorum tarafından bana yapılması önerilen müdahalenin risk ve yan etkilerini biliyorum.

-Hastalığımın muhtemel sebepleri ve nasıl seyredeceği doktorum tarafından anlatıldı.

-hastalığımın muhtemel komplikasyonları tarafıma anlatıldı, biliyorum.

-Alternatif tedavi yöntemlerini ve bunların yan etkilerini biliyorum.

-Önerilen tedavinin başarı olasılığını biliyorum.

-Tedavi olmadığımda neler olabileceğini biliyorum.

-Bana söylenilenlerin tümünü anladım.

-Bu müdahaleyi kabul etmeme ya da istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum ve reddetme durumunda ortaya çıkabilecek muhtemel fayda ve riskleri biliyorum.

-Kullanacağım ilaçların önemli özellikleri tarafıma anlatıldı, biliyorum.

-Sağlığım için kritik olan yaşam tarzı tarafıma anlatıldı, biliyorum.

Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşabileceğim tarafıma anlatıldı, biliyorum.

-Doktorum tüm sorularımı cevapladı.

-Hekimim tarafından hastaneye yatış,hastalığım ve bana yapılacak müdahaleler konusunda sözlü bilgilendirildim.

Bu bilgilendirmeye dayanarak bana yapılması önerilen müdahaleleri özgür irademle (el yazısı ile KABUL EDİYORUM yazılacak);………………………………….........................................................

ya da( el yazısı ile KABUL ETMİYORUM yazılacak.)…………………………………………………………………..

HASTA VEYA YAKINI                                                                          GÖRÜŞME TANIĞI(DOKTOR)

    Adı Soyadı:                                                                                                                  Adı Soyadı:

    Tc Kimlik No:                                                                                                          Tc Kimlik No:

    İmza:                                                                                                    İmza: