Ria Uygulaması Onam Formu
03 Aralık 2021

     GEBELİĞİ ÖNLEYİCİ RAHİM İÇİ (RİA) UYGULAMASI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

 

Döküman Kodu

Yayın Tarihi

Revizyon Tarihi

Revizyon No

Sayfa No/Sayfa Sayısı

DH.FR.05

01/09/2021

..........

00

1

 

 

 

BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİK BİLGİLERİ

Adı, Soyadı;

Doğum Tarihi;

Kayıt No;

T.C. Kimlik;

Sayın BAŞVURAN,

Aşağıda açıklamalar size yapılacak işlemler hakkında bilgi verecektir. Sizi sağlık personeli ile yapacağınız görüşmeye hazırlayacaktır. Sizinle sizin için en uygun olan aile planlaması metodu görüşülecek ve planlanan girişimin riskleri ve yan etkileri hakkında detaylı açıklama yapılacaktır. Bilgilendirmeyi takiben yapılacak işlemle ilgili olarak yazılı onayınız alınacaktır. Sormak istediğiniz başka şeyler varsa sorun. Görevimiz size yardımcı olmaktır.

Bu formu lütfen dikkatle okuyun

    Sağlık personeli (dr/ebe/hemşire) tarafından Rahim içi aracın uygulaması ile ilgili danışmanlık hizmeti aldığımı, sorduğum özel sorularıma cevap verildiğini onaylarım.
    Yapılacak girişimle ilgili nadir de olsa meydana gelebilecek istenmeyen durumlar (komplikasyonlar) tarafıma anlatıldı. (enfeksiyon, kanama artışı, rahim delinmesi gebelik vb.)
    Kabul ettiğim bu tıbbi müdahale ile ilgili benim kişisel durumlarıma özel riskleri öğrendiğimi onaylarım.
    Bu işlem sırasında doktorumun kararıyla gerekli görülen diğer ek prosedürleri de kabul ediyorum.
    Bu işlemden sonra biraz ağrım ve bulantım olabilir.
    Adet kanamalarım eskiye göre daha fazla olabilir.
    Alet rahmimdeyken gebe kalabiliri ve bu gebelik dış gebelik de olabilir.
    Bu formun bir kopyası tarafıma verildi.

BAŞVURU SAHİBİNİN ONAYI

Sağlık personeli tarafından RİA uygulaması konusunda detaylı olarak bilgilendirildim. Bunun yanında yapılacak müdehalenin şekli şahsıma ait özel riskleri, yan etkileri ve gerekebilecek diğer girişimler hakkında benim için önemli olduğunu düşündüğüm bütün soruları sordum. Başka sorulacak hiçbir sorum yok. Kendimi yeteri kadar aydınlanmış ve bilgilenmiş hissediyorum ve yeteri kadar düşündükten sonra bana yapılmasını planlanan girişim için rıza gösteriyorum. Gerekli olabilecek acil yöntem değişiklikleri ve müdehaleleri için rıza gösteriyorum.

Okudum, Anladım, Kabul ediyorum / etmiyorum.

(kendi el yazısı ile)                                                                            Tarih

                                                                                                          İmza

Yakınlık derecesi: (kendisi, Hasta Yakını, Veli, Vasi)

SAĞLIK PERSONELİNİN ONAYI

Yapılan girişim, sonuçları ve özellikle başvuranı ilgilendiren riskleri anlattığımı onaylarım. Başvurana soru sorma fırsatı veridim ve bu soruları cevapladım.

Uygulayan Personelin                                                                                    Tarih

Adı Soyadı;                                                                                                  İmza